2014沈陽生育保險(xiǎn)解讀及報(bào)銷流程

　　生育保險(xiǎn)是通過國家立法規(guī)定，在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí)，由國家和社會(huì)及時(shí)給予物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

　　一是要符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定； 　　二是在分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已為其參加生育保險(xiǎn)且連續(xù)不間斷正常足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月。 　　PS：生育保險(xiǎn)分為生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼和生育生活津貼兩個(gè)部分，連續(xù)繳費(fèi)滿十個(gè)月的，可以享受到生育醫(yī)療費(fèi)和生育生活津貼，不滿十個(gè)月的，自繳費(fèi)次月起只享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼待遇，不享受生育生活津貼待遇。簡單的說生孩子之前繳滿10個(gè)月除了報(bào)銷醫(yī)院的的醫(yī)療費(fèi)還有生育津貼可拿，不滿10個(gè)月的只能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。 　　今后，參保職工如果選擇在二級(jí)或是二級(jí)以下醫(yī)院生孩子，不但不用花錢，還可以拿到產(chǎn)前補(bǔ)貼。今年沈陽參保人員的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)待遇做出重大調(diào)整，從今年4月1日起，參保職工生育住院醫(yī)療費(fèi)支付將沒有限額，而是規(guī)定了各級(jí)醫(yī)院的自付標(biāo)準(zhǔn)。其中，參保職工在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不自付費(fèi)用。不僅如此，今年還增加了產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼。這意味著，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院生孩子不僅不花錢，還可以拿到補(bǔ)貼。

　　新政1  醫(yī)?？芍Ц懂a(chǎn)檢等門診費(fèi)用 　　以前，不能用醫(yī)保卡內(nèi)的錢付生育費(fèi)。這次調(diào)整，個(gè)人賬戶里的錢應(yīng)用得更廣泛，也可以支付參保人員生育保險(xiǎn)就醫(yī)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。這意味著，只要您個(gè)人賬戶中有錢，產(chǎn)檢等門診發(fā)生的費(fèi)用，也可以用醫(yī)?？ɡ锏腻X進(jìn)行支付。 　　新政2  生育醫(yī)療費(fèi)不再采取限額補(bǔ)貼 　　一直以來，生育住院醫(yī)療費(fèi)都是實(shí)行限額補(bǔ)貼，正常產(chǎn)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為2300元，難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為3200元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)增加300元。剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)分別增加500元。 　　今年，為減輕參保人員生育住院醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，遏制生育住院醫(yī)療費(fèi)用過快增長，生育住院醫(yī)療費(fèi)不再采取限額補(bǔ)貼，而且針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院，確定個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)。其中，在二級(jí)及以下醫(yī)院規(guī)定范圍內(nèi)生育住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人不自付。沈陽市醫(yī)保局表示，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年參保職工生孩子都集中在三級(jí)特等醫(yī)院、202醫(yī)院和市婦嬰醫(yī)院，人數(shù)占據(jù)了48%。這一政策，可以引導(dǎo)參保人員理性就醫(yī)。 　　今后，參保人員在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不自付費(fèi)用。這意味著，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院生孩子可以實(shí)現(xiàn)零支付的目標(biāo)。在三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育住院發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，參保人員按規(guī)定的個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，其余費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。其中，如果在三級(jí)醫(yī)院正常產(chǎn)單胎，個(gè)人自付僅為400元。如果參保人員因特殊情況辦理轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人支付，生育醫(yī)療費(fèi)在生育的轉(zhuǎn)入醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 　　舉例說明，以參保人員在普通三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)生育單胎為例，2012年數(shù)據(jù)顯示，在普通三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)人均費(fèi)用為4539元，執(zhí)行老政策按限額結(jié)算，需參保人員個(gè)人支付金額為：4539元-3200元=1339元。調(diào)整為定額結(jié)算后，參保人員只需繳納個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)800元即可，其余費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。 　　新政3  在外地醫(yī)院生娃補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)上調(diào) 　　參保人員在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)院生育住院醫(yī)療費(fèi)支付政策，仍然實(shí)行限額補(bǔ)貼，但補(bǔ)助待遇今年也有提高。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)正常產(chǎn)由原來的2300元增至2500元，剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)由原來的3200元增至3500元。多胞胎生育的，增加補(bǔ)貼500元（原政策是每多生一個(gè)孩子，增加補(bǔ)貼300元）。剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，增加補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由原來的500元增至1000元。 　　新政4  城鎮(zhèn)居民正常產(chǎn)補(bǔ)貼限額上調(diào)5倍 　　不僅城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇提高，居民醫(yī)保的生育保險(xiǎn)待遇也提高了。以前居民醫(yī)保的正常產(chǎn)限額補(bǔ)貼是300元，剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)補(bǔ)貼500元；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加補(bǔ)貼100元；剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，分別增加補(bǔ)貼100元。新政策調(diào)整后，限額補(bǔ)貼均上調(diào)了，其中正常產(chǎn)1500元，提高了4倍，剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)補(bǔ)貼2000元；多胞胎生育的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)增至300元；剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等手術(shù)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)增至600元。同時(shí)，將妊娠28周及以上引產(chǎn)納入基金支付范圍。 　　新政5  參保男職工的未就業(yè)配偶生孩補(bǔ)貼提高 　　如果您是參加醫(yī)保的男職工，妻子沒有工作也沒有參保，那么您妻子生孩子住院醫(yī)療費(fèi)也可得到補(bǔ)貼，而且補(bǔ)貼還有所上調(diào)。本次政策調(diào)整提高了男職工未就業(yè)配偶生育住院醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，新老政策的生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)均與城鎮(zhèn)居民參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)相同，也就是可享受到上調(diào)后的城鎮(zhèn)居民參保的限額補(bǔ)貼金額，即正常產(chǎn)1500元，剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)2000元等。 　　新政6  產(chǎn)前檢查將享有一次性補(bǔ)貼 　　按照之前的醫(yī)保政策，參保職工的產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼含在生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼中，只有當(dāng)生育住院發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)低于限額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，差額部分才可以抵減產(chǎn)前檢查費(fèi)。城鎮(zhèn)居民參保人員及男職工未就業(yè)配偶沒有產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼待遇。 　　在新調(diào)整的政策中，無論是城鎮(zhèn)職工參保人員、城鎮(zhèn)居民參保人員還是男職工未就業(yè)配偶符合政策規(guī)定生育住院的，均享受產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼待遇。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)分別為：城鎮(zhèn)職工參保人員產(chǎn)檢補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為500元，城鎮(zhèn)居民參保人員及男職工未就業(yè)配偶產(chǎn)檢補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為300元。與生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼一并結(jié)算。 　　新政7  外籍參保職工也有補(bǔ)貼 　　之前，關(guān)于外國籍職工生育保險(xiǎn)待遇上沒有說法。今年，在新增政策中明確，在沈陽參加生育保險(xiǎn)的外國籍職工（指在中國境內(nèi)合法就業(yè)的非中國國籍的人員），享受生育（含妊娠28周及以上引產(chǎn)）住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼、產(chǎn)檢補(bǔ)貼和生育津貼（不包括2個(gè)月晚育獎(jiǎng)勵(lì)津貼及計(jì)劃生育相關(guān)待遇）。生育保險(xiǎn)基金最多支付其兩次生育住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼、產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼和生育津貼。 　　外國籍職工到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育住院手續(xù)時(shí)，需出示醫(yī)?？ā⒕歪t(yī)手冊、有效身份證件。在申領(lǐng)生育津貼時(shí)，需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生證明、醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)憑證、住院病志及外國籍職工有效身份證。此外，參加生育保險(xiǎn)的人員在國外、港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

　　申領(lǐng)女職工生育生活津貼所需資料

申領(lǐng)男職工護(hù)理假工資所需資料

　　1.《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊》、《男職工護(hù)理假工資申領(lǐng)表》、《參保單位帳號(hào)表》、《身份證》原件。

　　注：以上復(fù)印件均用B5紙復(fù)印。

　　申領(lǐng)異地就醫(yī)、非選定醫(yī)院急診急救生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼所需資料

　　1.《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊》、《醫(yī)療費(fèi)收據(jù)》、《門診醫(yī)療費(fèi)用處方明細(xì)》原件或《住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總單》。

　　報(bào)銷比例：以所在地上年度職工月平均工資為基數(shù)，按照一定的比例一次性支付。其中： 　　1.順產(chǎn)為270%。 　　2.難產(chǎn)為320%。 　　3.剖腹產(chǎn)為420%。 　　女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)（含自費(fèi)藥品和營養(yǎng)藥品的藥費(fèi)）由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。 　　女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付；其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。 　　女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定辦理。

　　一、生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng) 　　1.申請人提供資料： 　　a、計(jì)劃生育證明（即準(zhǔn)生證） 　　b、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（即出生證）或戶口簿 　　c、診斷證明（生產(chǎn)醫(yī)院開的生產(chǎn)證明，出院時(shí)開的）、費(fèi)用憑據(jù)（出院時(shí)打印的） 　　d、本人身份證（代辦的提供代辦人本人身份證原件） 　　e、屬異地或境外難產(chǎn)提供住院費(fèi)用明細(xì) 　　f、屬異地或境外剖腹產(chǎn)提供： 　　（1）手術(shù)證明 　?。?）費(fèi)用憑據(jù) 　　二、到醫(yī)療生育待遇審核部門辦理（社保局）。 　　三、 符合條件即可辦理，憑辦理憑證即可到銀行領(lǐng)錢。