巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要是體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。

這種疾病的特點(diǎn)是呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖性體細(xì)胞。該巨幼紅細(xì)胞容易在骨髓內(nèi)破壞，出現(xiàn)無效性紅細(xì)胞生成。

其實(shí)，巨幼細(xì)胞性貧血并不可怕，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，那么就可以很快痊愈了。目前，部分病情較輕，由偏食、挑食、烹調(diào)不當(dāng)和嬰兒喂養(yǎng)不合理引起者，改變偏食、挑食習(xí)慣，正確烹調(diào)和合理喂養(yǎng)嬰兒，可自愈，有嚴(yán)重的心血管合并癥者，如治療不當(dāng)或不及時(shí)治療，可引起死亡。

需要注意的是，巨幼細(xì)胞性貧血容易引發(fā)以下并發(fā)癥：

1、嚴(yán)重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。心肌能量來源的激活需要借助于Vit B12的作用，如果Vit B12缺乏，則能影響ATP的激活，而加重心肌的障礙，促使心力衰竭的發(fā)生。因此對嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者，在治療開始時(shí)，應(yīng)注意有無心血管疾病。如果有，那么一定要及時(shí)采取必要的措施，防止意外事故的發(fā)生。

2、出血。血小板減少及其他凝血因子的缺乏，巨幼細(xì)胞性貧血病出血者并不少見，有時(shí)也可發(fā)生腦出血或其他部位出血。

3、痛風(fēng)。嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血，可見骨髓內(nèi)無效造血引起的血細(xì)胞破壞亢進(jìn)，致使血清內(nèi)尿酸值異常升高，引起痛風(fēng)發(fā)作，但極為罕見。

4、精神異常。嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血不僅可發(fā)生外周神經(jīng)炎，還會有發(fā)生精神異常者，如興奮不安、憂郁寡言，甚至夢游癥等。這可能與Vit B12缺乏所致的腦神經(jīng)組織異常有關(guān)。

巨幼細(xì)胞性貧血病因，中醫(yī)和西醫(yī)都有自己的分析和認(rèn)識。

1、中醫(yī)病因

飲食欠缺：人體各種營養(yǎng)全賴飲食攝入，或因攝入量不足營養(yǎng)缺乏，如生活貧困飲食低劣者所致；或因需要量增加所致營養(yǎng)相對不足，如孕婦和嬰幼兒之病。

飲食偏頗：人體需要的各種營養(yǎng)，需從多種飲食中取得，若偏食、素食、挑食則不能從飲食中得到多種營養(yǎng)，久之必致疾病。

脾胃虛弱：脾胃是后天之本，脾主運(yùn)化，是氣血生化之源，又能統(tǒng)攝血液行于脈中；胃主受納，腐熟水谷，兩者一臟一腑，相輔相成，共同完成飲食的消化吸收，是升清降濁的樞紐，兩者把水谷精微濡養(yǎng)五臟六腑四肢百骸，是生命賴以生存之根本。脾胃虛弱則運(yùn)化失司，受納無權(quán)，因而發(fā)生各種疾病。

2、西醫(yī)病因

西醫(yī)認(rèn)為，巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)病原因主要是由于葉酸或（及）維生素B12缺乏。

葉酸缺乏

（1）葉酸攝入不足。葉酸每天的需要量為200－400?g。人體內(nèi)葉酸的儲存量僅夠4個(gè)月之需。食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或腌制均可使葉酸丟失。乙醇可干擾葉酸的代謝，酗酒者常會有葉酸缺乏小腸（特別是空腸段）炎癥、腫瘤、手術(shù)切除及熱帶性口炎性腹瀉均可導(dǎo)致葉酸的吸收不足。

（2）需要增加葉酸。妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400－600?g，生長發(fā)育的兒童及青少年以及慢性反復(fù)溶血、白血病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)及長期慢性腎功能衰竭用血液透析治療的患者，葉酸的需要都會增加，如補(bǔ)充不足就可發(fā)生葉酸缺乏。

（3）藥物的影響。如甲氨蝶呤氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氫葉酸還原酶的作用影響四氫葉酸的生成。苯妥英鈉苯巴比妥對葉酸的影響機(jī)制不明，可能是增加葉酸的分解或抑制DNA合成。大約有67%口服柳氮磺胺吡啶的患者，存在葉酸在腸內(nèi)吸收受抑制的情況。

（4）其他。先天性缺乏5，10-甲?；臍淙~酸還原酶患者，常在10歲左右才被診斷有些加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者常可出現(xiàn)急性葉酸缺乏。

維生素B12缺乏

（1）攝入減少。人體內(nèi)維生素B12的儲存量約為2-5mg每天的需要量僅為0.5-1?g正常時(shí)，每天有5-10?g的維生素B12隨膽汁進(jìn)入腸腔，胃壁分泌的內(nèi)因子可足夠地幫助重吸收膽汁中的維生素B12。故素食者一般約需10-15年才會發(fā)展為維生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌減少，常會有維生素B12缺乏由于有膽汁中的維生素B12的再吸收（腸肝循環(huán)），這類患者也和素食者一樣，需經(jīng)過10-15年才出現(xiàn)維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)。故一般由于膳食中維生素B12攝入不足而致巨幼細(xì)胞貧血者較為少見。

（2）內(nèi)因子缺乏。主要見于萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者。目前，發(fā)生惡性貧血的機(jī)制還不清楚。病人常常有特發(fā)的胃粘膜完全萎縮和內(nèi)因子的抗體存在，所以有人認(rèn)為惡性貧血屬免疫性疾患。這類患者由于缺乏內(nèi)因子，食物中維生素B12的吸收和膽汁中維生素B12的重吸收均有障礙。

（3）嚴(yán)重的胰腺外分泌不足的患者，容易導(dǎo)致維生素B12的吸收不良。這是因?yàn)樵诳漳c內(nèi)維生素B12-R蛋白復(fù)合體需經(jīng)胰蛋白酶降解，維生素B12才能釋放出來，與內(nèi)因子相結(jié)合。這類型的患者一般在3～5年后會出現(xiàn)維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)。由于慢性胰腺炎患者通常會及時(shí)補(bǔ)充胰蛋白酶，故在臨床上合并維生素B12缺乏的并不多見。

（4）小腸內(nèi)存在異常高濃度的細(xì)菌和寄生蟲，也可影響維生素B12的吸收。因?yàn)檫@些有機(jī)物可大量攝取和截留維生素B12。小腸憩室或手術(shù)后的盲端襻中常會有細(xì)菌滋生以及腸內(nèi)產(chǎn)生的魚絳蟲，都會與人體競爭維生素B12，從而引起維生素B12缺乏。

（5）先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接觸氧化亞氮（麻醉劑）？等也可影響維生素B12的血漿轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞內(nèi)的利用，亦可造成維生素B12缺乏。

巨幼細(xì)胞性貧血癥狀表現(xiàn)如何呢？巨幼細(xì)胞性貧血癥狀可以分為：一般臨床癥狀表現(xiàn)、特殊類型臨床癥狀表現(xiàn)。

1、一般臨床癥狀表現(xiàn)

（1）貧血

巨幼細(xì)胞性貧血病患者一般會出現(xiàn)貧血的癥狀。貧血起病隱匿，特別是維生素B12缺乏者常需數(shù)月。而葉酸由于體內(nèi)儲存量少，可較快出現(xiàn)缺乏。某些接觸氧化亞氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血，除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動后氣短心悸外，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸可同時(shí)有白細(xì)胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向。

（2）胃腸道癥狀

胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌面光滑乳突及味覺消失食欲不振腹脹、腹瀉及便秘偶見。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀？

維生素B12缺乏，特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。他們表現(xiàn)為乏力手足對稱性麻木感覺障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精神異常、無欲、抑郁、嗜睡或精神錯(cuò)亂。部分巨幼細(xì)胞貧血患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可發(fā)生于貧血之前。

另外要注意的是，上述三組癥狀在巨幼細(xì)胞貧血患者中可同時(shí)存在，也可單獨(dú)發(fā)生。同時(shí)存在時(shí)，其嚴(yán)重程度也可不一致。

2、特殊類型臨床癥狀表現(xiàn)

（1）熱帶口炎性腹瀉

這種疾病，也叫熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血，病因不清楚。多見于印度東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平降低、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應(yīng)用小劑量葉酸維持治療以防止復(fù)發(fā)。

（2）乳清酸尿癥

乳清酸尿癥是一種遺傳性嘧啶代謝異常的疾病，除有巨幼細(xì)胞貧血外尚有智力低下及尿中出現(xiàn)乳清酸結(jié)晶?；颊叩难迦~酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶治療可糾正貧血。

（3）惡性貧血

這是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內(nèi)因子，所以無法吸收維生素B12而發(fā)生的巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制，似與種族和遺傳有關(guān)。

巨幼細(xì)胞性貧血檢查，需要哪些數(shù)據(jù)呢？

1、血象

大細(xì)胞正色素性貧血（MCV>100fl）血象往往呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞及血小板均可減少，但比貧血的程度為輕。血涂片中可見多數(shù)大卵圓形的紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分葉過多，可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高。

2、骨髓象

骨髓呈增生活躍，紅系細(xì)胞增生明顯，各系細(xì)胞均有巨幼變，以紅系細(xì)胞最為顯著。紅系各階段細(xì)胞均較正常大，胞質(zhì)比胞核發(fā)育成熟（核質(zhì)發(fā)育不平衡），核染色質(zhì)呈分散的顆粒狀濃縮。類似的形態(tài)改變亦可見于粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系，以晚幼和桿狀核粒細(xì)胞更為明顯。

此外，有了相關(guān)檢查，那么在醫(yī)學(xué)上是如何診斷巨幼細(xì)胞性貧血的呢？確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

1、有葉酸維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。

2、外周血呈大細(xì)胞性貧血（MCV>100fl）大多紅細(xì)胞呈大卵圓形，中性粒細(xì)胞核分葉過多，5葉者>5%或有6葉者出現(xiàn)。

3、骨髓呈現(xiàn)典型的巨型改變巨幼紅細(xì)胞>10%，粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型改變。無其他病態(tài)造血表現(xiàn)。

4、血清葉酸水平降低<6.81nmol/L、紅細(xì)胞葉酸水平<227nmol/L、維生素B12水平降低<75pmol/L。

巨幼細(xì)胞性貧血治療怎么辦？醫(yī)學(xué)上，主要分為中醫(yī)治療和西醫(yī)治療。

1、中醫(yī)治療

本病一般可分為心脾兩虛、氣血兩虛、脾腎兩虛等三型，可分型治療。

（1）心脾兩虛型：治法：健脾益氣，養(yǎng)血安神。

方藥：歸脾湯加減

方為：黃芪、黨參、白術(shù)、炒棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉、熟地，白芍、五味子、甘草。方中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草甘溫健脾益氣；當(dāng)歸、白芍、熟地、龍眼肉滋陰養(yǎng)血；棗仁養(yǎng)血安神；五味子酸甘化陰。若陰虛火旺明顯者，可加丹皮、白薇、生地，以涼血熄火。脾虛不運(yùn)、食少便溏、腹脹明顯者，可加砂仁、陳皮、木香、焦三仙，以健脾理氣。

（2）氣血兩虛型：治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。

方藥：八珍湯加減

方為：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地。白芍、大棗、陳皮。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮，益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、熟地、白芍，補(bǔ)血養(yǎng)血；大棗健脾補(bǔ)血調(diào)和營衛(wèi)。若血虛明顯而現(xiàn)陰虛證者，加生地、枸杞子，以滋陰生血；氣虛明顯者，可加黃芪；肌膚甲錯(cuò)明顯伴癢者，可加赤芍、浮萍、防風(fēng)，以涼血活血驅(qū)風(fēng)。

（3）脾腎兩虛型：治法：健脾益腎。

方藥：十四味建中湯加減

方為：黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、熟地、白芍、麥冬、肉桂、附片、肉蓯蓉、制半夏、甘草。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、麥冬健脾補(bǔ)中，益氣生血；熟地、白芍、肉桂、肉蓯蓉、附子補(bǔ)腎壯陽，填精生髓。腰痛下肢不仁者，可加川牛膝、雞血藤，以活血通絡(luò)；腹脹便溏者，可加補(bǔ)骨脂、吳茱萸以補(bǔ)陽溫中。

此外，中醫(yī)治療的話，還可以選擇氣功療法。氣功是一種獨(dú)特的自我鍛煉方法，是醫(yī)療與體育相結(jié)合的健身活動。它能發(fā)揮人體潛能，通過調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息，鍛煉人的精、氣、神，培植和增強(qiáng)真氣，調(diào)整機(jī)體的功能，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，從而達(dá)到治病強(qiáng)身的目的。

2、西醫(yī)治療

第一種：一般治療

治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。加強(qiáng)營養(yǎng)知識教育糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。

第二種：補(bǔ)充葉酸或維生素B12

（1）葉酸缺乏？口服葉酸。

胃腸道不能吸收者可肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。一般不需維持治療。

（2）維生素B12缺乏？肌內(nèi)注射維生素B12，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。

惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注1次。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療的反應(yīng)不一，有時(shí)需大劑量、長時(shí)間（半年以上）的治療。對于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療否則會加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。

（3）嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補(bǔ)充治療后要警惕低血鉀癥的發(fā)生。

因?yàn)樵谪氀謴?fù)的過程中，大量的血鉀進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，會突然出現(xiàn)低鉀血癥，所以老年患者和有心血管疾患、納差者需要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。