結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎 （TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月-1年內(nèi)發(fā)病，多見于1-3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎 從起病到死亡的病程約3-6周，是小兒結(jié)核病 死亡的最重要原因。

在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病 防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。

近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患者的增多，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。不過，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，病人也是可以痊愈的，但是如果診斷不及時(shí)、治療不恰當(dāng)，那么死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后效果的關(guān)鍵。

此外，很多媽媽都想知道結(jié)核性腦膜炎會(huì)傳染嗎？事實(shí)上，結(jié)核性腦膜炎是不會(huì)傳染的，媽媽們可以放心。

結(jié)核性腦膜炎約占全身性結(jié)核病的6%，結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入 蛛網(wǎng)膜下 。

結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。

結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來。北京兒童醫(yī)院1964～1977年所見1180例結(jié)腦中，診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%。在這14年，從152例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn)，有全身其他臟器結(jié)核病者143例(94%)；合并肺結(jié)核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結(jié)核占首位)；合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%，腎粟粒結(jié)核41%，腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%。

原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對(duì)這類病例，更是應(yīng)該提高警惕，免得誤診。

結(jié)核性腦膜炎癥狀輕重不一，一般來說，結(jié)核性腦膜炎常有10～20天的前驅(qū)癥狀，如精神有振、全身無力、食欲減退、情緒不安、易激動(dòng)、低熱 、惡心、嘔吐、便秘等。之后，結(jié)核性腦膜炎患者逐漸出現(xiàn)嗜睡 、頭痛加劇、并有噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高腦膜炎刺激征。甚至還會(huì)神志不清，逐漸進(jìn)入昏迷。這時(shí)候，所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脈搏增速，呼吸不規(guī)則，最終導(dǎo)致死亡。

結(jié)核性腦膜炎多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，結(jié)核性腦膜炎癥狀一般為：

1、結(jié)核中毒癥狀

低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

2、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高

早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1～2周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水。顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

3、腦實(shí)質(zhì)損害

如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病4～8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。

4、腦神經(jīng)損害

顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

5、老年人結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)

如果老年人患上結(jié)核性腦膜炎，那么頭痛、嘔吐癥狀較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

結(jié)核性腦膜炎如何檢查呢？結(jié)核性腦膜炎患者血常規(guī)檢查大多正常，部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素異常分泌綜合征的患者可出現(xiàn)低鈉和低氯血癥。約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或胸部X線片可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無包透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，常為（50～500）×106/L。蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，典型CSF改變可高度提示診斷。CSF抗酸染色僅少數(shù)為陽性，CSF培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間。CT可顯示基底池和皮質(zhì)腦膜對(duì)比增強(qiáng)和腦積水。

根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等，可對(duì)患者作出診斷。

結(jié)核性腦膜炎的早期診斷非常重要。不過，如果醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，更會(huì)導(dǎo)致不能及時(shí)做出診斷。作為病人遇有午后低熱，頭痛、嘔吐、尿潴留等不適時(shí)要盡早去醫(yī)院看病，尤其當(dāng)醫(yī)生提出要作腰椎穿刺取腦脊液檢查時(shí)，最好不要拒絕，因?yàn)闄z查腦脊液是診斷此病的惟一重罷手段，它的意義有時(shí)超過做CT及磁共振成像檢查。

結(jié)核性腦膜炎治療的原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性也應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。

1、抗結(jié)核治療

異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇鏈霉素，是治療結(jié)核性腦膜炎最有效的聯(lián)合用藥方案。兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。

（1）異煙肼。異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。

（2）利福平。利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細(xì)菌的生長繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨(dú)應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。

（3）吡嗪酰胺。在酸性環(huán)境中殺菌作用較強(qiáng)，pH5.5時(shí)殺菌作用最強(qiáng)，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，對(duì)中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。主要不良反應(yīng)有肝損害，關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強(qiáng)直、活動(dòng)受限，尿酸增加等。

（4）鏈霉素。這是氨基糖苷類抗生素，僅對(duì)吞噬細(xì)胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。鏈霉素能透過部分炎性的腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早期治療的重要藥物之一。主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性。

（5）乙胺丁醇。乙胺丁醇與二價(jià)鋅離子絡(luò)合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結(jié)核桿菌的生長。對(duì)生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌幾乎無影響。主要不良反應(yīng)有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等。

2、皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇，這種藥物用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。

3、藥物鞘內(nèi)注射

腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用，以及在慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射，直至CSF檢查正常。不過，如果是腦脊液壓力較高的患者，務(wù)必要慎用此法。

4、降顱壓

顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。

結(jié)核性腦膜炎是可治之癥，并沒有那么可怕。抗結(jié)核藥異煙肼、吡嗪酰胺等都能很好地“透過血腦屏障”，再聯(lián)合使用鏈霉素、乙胺丁醇等，一般都能取得滿意的效果，但用量要比治療肺結(jié)核大、療程也長，大約需兩年的時(shí)間， 過早停藥易復(fù)發(fā)?；颊咭欢ㄒ卺t(yī)生的指導(dǎo)下，密切配合堅(jiān)持用藥以完成治療。

最后，怎么預(yù)防結(jié)核性腦膜炎呢？

1、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀，勞逸適度，使正氣旺盛，減少發(fā)病。

2、積極治療原發(fā)結(jié)核，徹底清除結(jié)核病灶，防止繼發(fā)感染。

3、預(yù)防接種：接種卡介苗，不但預(yù)防肺結(jié)核等的發(fā)生，而且在新生兒時(shí)期接種卡介苗，使結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率明顯降低。