化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎，又稱化腦，是小兒時(shí)期常見的由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。病原菌常見為腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等，隨發(fā)病年齡而異。

目前，化膿性腦膜炎仍然是全世界高發(fā)病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區(qū)域的流行病學(xué)情況不盡相同。美國的發(fā)病率為3/(10萬*年），而發(fā)展中國家的發(fā)病率更高，可能與缺乏疫苗接種有關(guān)。一般來說，化膿性腦膜炎的潛伏期為1～7日，臨床上按病情及表現(xiàn)，化膿性腦膜炎可以分為三型：

1、普通型

90%的病例會(huì)急性起病，呈現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進(jìn)入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點(diǎn)、瘀斑。1～2日后進(jìn)入腦膜炎期，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激征（即頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張克、布氏征陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。

此外，身痛煩躁不安、表情呆滯等毒血癥表現(xiàn)，也是普通型腦膜炎患者會(huì)出現(xiàn)的癥狀，嚴(yán)重者甚至還會(huì)出現(xiàn)瞻望、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。

　2、暴發(fā)型

這種類型的化腦多見于兒童，病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。常高熱、頭痛、嘔吐、嚴(yán)重精神萎靡、意識(shí)障礙、時(shí)有驚厥、少尿或無尿，患腦實(shí)質(zhì)損害令患者迅速進(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定很快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。

此型又分為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。休克型除普通型癥狀外，其突出表現(xiàn)為全身中毒癥狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現(xiàn)花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細(xì)胞數(shù)略增加或正常。此外，還要注意的是血培養(yǎng)及淤點(diǎn)涂片為陽性。而暴發(fā)腦炎型，最突出表現(xiàn)為：劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時(shí)具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。

3、輕型

這種類型的化膿性腦膜炎，僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見于兒童。大多是急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童和60 歲以上老年人。

化膿性腦膜炎癥狀大多表現(xiàn)類似，主要有以下癥狀：

1、感染癥狀

發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等。

2、腦膜刺激征

表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski呈陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯。

3、顱內(nèi)壓增高

表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。腰穿時(shí)檢測顱內(nèi)壓明顯升高，有的患者在臨床上甚至形成腦疝。

4、局灶癥狀

部分患者會(huì)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，比如說偏癱、失語等。

5、其他癥狀

一部分患者有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎），菌血癥時(shí)出現(xiàn)的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成皮膚瘀點(diǎn)，主要見于軀干、下肢、黏膜以及結(jié)膜，偶爾可以再手掌和足底看到。

那么，究竟是什么導(dǎo)致化膿性腦膜炎的產(chǎn)生呢？化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等。

不同病原菌引起化膿性腦膜炎的病理改變基本相同。致病細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)侵入蛛網(wǎng)膜下腔后，由于腦脊液缺乏有效的免疫防御，細(xì)菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使中性粒細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)一系列軟腦膜的炎性病理改變。

1、軟腦膜及大腦淺表血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔大量膿性滲出物覆蓋腦表面，并沉積于腦溝及腦基底池。

2、膿性滲出物的顏色與病原菌的種類有關(guān)，腦膜炎雙球菌及金黃色葡萄球菌呈灰黃色，肺炎鏈球菌為淡綠色，流感嗜血桿菌呈灰色，綠膿桿菌為草綠色。

3、膿性滲出物阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒或腦池，影響腦脊液的吸收和循環(huán)時(shí)，引起交通性或梗阻性腦積水。

4、鏡下可見蛛網(wǎng)膜下腔大量多形核粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出物，革蘭染色后細(xì)胞內(nèi)外均可找到病原菌。鄰近軟腦膜的腦皮質(zhì)輕度水腫，重者并發(fā)動(dòng)脈炎、靜脈炎、或血栓形成。

如果發(fā)現(xiàn)化膿性腦膜炎癥狀，那么要如何進(jìn)行檢查診斷呢？根據(jù)急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細(xì)胞明顯升高，即應(yīng)考慮本病。要確診的話，還需要有病原學(xué)證據(jù)，包括腦脊液細(xì)菌涂片檢出病原菌、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性等。

1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。貧血常見于流感桿菌腦膜炎。

血培養(yǎng)：早期、未用抗生素治療者可得陽性結(jié)果。能幫助確定病原菌。

咽拭子培養(yǎng)：分離出致病菌有參考價(jià)值。

瘀點(diǎn)涂片：流腦患兒皮膚瘀點(diǎn)涂片查見細(xì)菌陽性率可達(dá)50%以上。

2、 腦脊液檢查：

常規(guī)：可見典型化膿性改變。腦脊液外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細(xì)胞甚多，可達(dá)數(shù)億/L。

生化：糖定量不但可協(xié)助鑒別細(xì)菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性，定量每在1g/L以上。

細(xì)菌學(xué)檢查：將腦脊液離心沉淀，作涂片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據(jù)。

免疫學(xué)檢查：

（1）對流免疫電泳：這是以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖），特異性高，常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達(dá)70%～80%。

（2）對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結(jié)果，與用CIE方法所測結(jié)果相似，但對肺炎鏈球菌敏感性較差。這種法子較CIE敏感，但有假陽性可能。

（3）用熒光素標(biāo)記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標(biāo)本），然后用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應(yīng)。此法特異性高、敏感性強(qiáng)，可快速作出診斷，但需一定設(shè)備。

（4） 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。

（5） 鱟蛛溶解物試驗(yàn) ：（1）正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學(xué)齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒 LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個(gè)月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%?；X病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。

3、 影像學(xué)檢查

最后，檢查化膿性腦膜炎還會(huì)用到影像學(xué)檢查，但是影像學(xué)檢查的診斷和鑒別診斷意義有限。部分患者表現(xiàn)為增強(qiáng)后腦膜和腦皮層增強(qiáng)信號，但無增強(qiáng)表現(xiàn)亦不能排除診斷。影像學(xué)檢查的真正意義在于了解腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膿腫、腦梗死、腦積水、硬膜下積膿和靜脈竇血栓形成等。

有了診斷依據(jù)，那么要如何鑒定呢？

（1）病毒性腦膜炎。如果是病毒性腦膜炎，那么腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正?；蛏缘停?xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。

（2）結(jié)核性腦膜炎。一般來說，結(jié)核性腦膜炎都是亞急性起病，腦神經(jīng)損害常見，腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學(xué)檢查有助于進(jìn)一步鑒別。

（3） 隱球菌性腦膜炎。這種疾病通常隱匿起病，病程遷延，腦神經(jīng)尤其是視神經(jīng)受累常見，腦脊液白細(xì)胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴細(xì)胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌，乳膠凝集試驗(yàn)可檢測出隱球菌抗原。

化膿性腦膜炎治療，主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行：

1、抗菌治療

抗菌治療掌握的原則是及早使用抗生素。通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，如果明確病原菌，那么就應(yīng)該選用抗生素。

a) 未確定病原菌的話，三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。

) 確定病原菌的話，應(yīng)根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素。

如果是肺炎球菌，那么對青霉素敏感者可用大劑量青霉素，成人每天2000萬～2400萬U，兒童每天40萬U/kg，分次靜脈滴注。對青霉素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素治療。2周為一療程，通常開始抗生素治療后24～36小時(shí)內(nèi)復(fù)查腦脊液，以評價(jià)治療效果。

如果是 腦膜炎球菌，那么首選青霉素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨芐青霉素或氯霉素聯(lián)用。對青霉素或β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可用氯霉素。

如果是革蘭陰性桿菌，那么對銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周。

2、激素治療

激素可以抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通常都給予地塞米松10mg靜脈滴注，并連用3~5天。

3、對癥支持治療

顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發(fā)作者給于抗癲癇藥物以終止發(fā)作。