血型遺傳

血型是根據(jù)人的紅細(xì)胞表面同族抗原的差別而進(jìn)行的一種分類。由于人類紅細(xì)胞所含凝集原的不同，而將血液分成若干型，故稱血型。

據(jù)目前國(guó)內(nèi)外臨床檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)人類血型有30余種之多。人類的每一種血型系統(tǒng)都是由遺傳因子決定的，并具有免疫學(xué)特性。最多而常見的血型系統(tǒng)為ABO血型，分為A、B、AB、O四型;其次為Rh血型系統(tǒng)，主要分為Rh陽(yáng)性和Rh陰性;再次為MN及MNSs血型系統(tǒng)，但有這種血型的人極少。

人類的血型具有遺傳性、父母雙方的血型基因在兩性性細(xì)胞相結(jié)合時(shí)，可以在細(xì)胞核染色體中搭配成對(duì)，進(jìn)而將血型遺傳特性傳給子代。

不同的血型有不同的遺傳基因：

A型血的遺傳基因可以是兩性的A與A結(jié)合成AA，也可能是一性的A基因與另一性的O結(jié)合成AO，但不管AA還是AO，所表現(xiàn)出來的血型，都是A型，而O為隱形遺傳基因，不能表現(xiàn)出來。

B型血的遺傳基因與A型血相似，有的為BB、有的為BO，但是所表現(xiàn)出來的都是B型。

AB型與O型血遺傳基因都與所表現(xiàn)的血型一致，AB型的為AB，O型的為OO。

由此可知，凡父、母是A或B型血者，其子女可能是A型或B型，但也可能是O型，因?yàn)锳型或B型都含隱性遺傳基因O，當(dāng)父遺傳基因中的O與母遺傳基因中的O相結(jié)合成OO時(shí)，則表現(xiàn)為O型。

ABO血型是由A、B和O三種血型基因所決定，血型基因位于第9對(duì)兩條染色體上。由于A、B是顯性基因，O是隱性基因，所以第9對(duì)染色體只要一條帶A基因，無論另一條染色體相應(yīng)位點(diǎn)上是A和O型基因，都表現(xiàn)為A型血。O型血?jiǎng)t必須是第9對(duì)兩條染色體上都同樣是O基因。如果第9對(duì)染色體上一條帶A基因，另一條帶B基因，就表現(xiàn)為AB型血。根據(jù)這個(gè)道理，一對(duì)配偶如果男方為A型血，女方為O型血，那么他們子女的血型遺傳可能有兩種組合，即3/4的人為A型血，另一半為B型血。所以，子女的血型可以與母親或父親都不相同。

母兒血型不合是因孕婦與胎兒之間血型不和而產(chǎn)生的同種免疫,，產(chǎn)生的抗體再通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞，稱新生兒溶血病。例如，母親的血型為O型，父親為A或AB型，胎兒的血型可能為A、B、O型。當(dāng)胎兒血型為A型時(shí)，母血中缺乏胎兒所具有的抗原A，胎兒的抗原A能刺激母體產(chǎn)生抗體A。這種抗體A可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與抗原A發(fā)生凝結(jié)，引起ABO血型不合溶血。如果母親為O型，胎兒為B型或AB型，同理，也可引起ABO血型不合溶血。

但是，并不是所有的ABO不合都發(fā)生溶血。如母體缺乏抗體A或抗體B，雖然母為O型，子為A型或B型，也不會(huì)發(fā)生溶血；如果胎兒血液中含有可溶性A或B物質(zhì)，能將母體的抗體A或B和掉，亦可不發(fā)生溶血。

ABO溶血病的癥狀輕重差別很大。多數(shù)病情不重，最早出現(xiàn)的癥狀是黃疸，一般在出生后24～48h內(nèi)出現(xiàn)，3～7天內(nèi)消退，易被視為生理性黃疸而漏診，有的僅在晚期出現(xiàn)貧血。重癥可發(fā)生死胎、重度黃疸，或重度貧血，但與Rh溶血病相比，不論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和膽紅素腦病發(fā)生率等都比較輕。那么，如何治療 ABO溶血病呢？

治療ABO溶血病主要方法如下：

1、藥物治療。

（1)西藥：①血漿或白蛋白。②腎上腺皮質(zhì)激素。③酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥，尼可殺米，要及早用藥。兩藥同用可提高療效。④葡萄糖及堿性溶液。

(2)中藥：中藥可以退黃，體外試驗(yàn)有抑制免疫反應(yīng)的作用。常用的方劑有：①三黃湯 黃芩4.5g，黃連1.5g，制大黃3g。②茵陳蒿湯 茵陳1.5g，梔子9g，制大黃3g，甘草1.5g。③消黃利膽沖劑 茵陳9g，桅子3g，大黃3g，茅根10g，金錢草6g，茯苓6g。以上三方可選其中之一，每日服1劑，分次在喂奶前服。

2、光療。

3、換血輸血。

（1）換血目的：換出血中已致敏紅細(xì)胞及抗體，阻止進(jìn)一步溶血；減少血清非結(jié)合膽紅素濃度，預(yù)防發(fā)生膽紅素腦病；糾正貧血，防止心力衰竭。

（2）換血指征：①產(chǎn)前已經(jīng)確診為新生兒溶血病，出生時(shí)有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭，臍血血紅蛋白 < 120g/L。②臍血膽紅素 > 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小時(shí)達(dá)102.6μmol/L(6mg/dl)，12小時(shí)達(dá)205.2μmol/L (13mg/dl)；③生后膽紅素已達(dá)307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早產(chǎn)兒膽紅素達(dá)273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期膽紅素腦病癥狀者。

（3)血清選擇：ABO溶血癥用AB型血漿，加O型紅細(xì)胞混合后的血。

Rh血型抗原是受第1對(duì)染色體上3對(duì)緊密連鎖的等位基因決定的。共有6種抗原，即C與c;D與d;E與e。其中D抗原最早被發(fā)現(xiàn)且抗原性最強(qiáng)，故凡具D抗原時(shí)稱為Rh陽(yáng)性。迄今尚未定出抗d，故難以證實(shí)d抗原的存在，現(xiàn)僅以d表示D的缺乏。DD和dD均是Rh陽(yáng)性，dd則表示Rh陰性。Rh陰性的頻率在種族中有差別：在白種人群中約占15%，美國(guó)黑人中占5%。我國(guó)漢族人群中則低于0.5%，而我國(guó)有些少數(shù)民族如烏孜別克族、塔塔爾族等，Rh陰性占人群比例5%以上。Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚無抗血清，故能測(cè)出的只有5種。6種抗原中以D抗原最強(qiáng)，致病率也最高，占Rh因子中的80%以上，故臨床上常以抗D血清來定Rh血型。

Rh血型遺傳不合的對(duì)策跟ABO血型遺傳不合的對(duì)策基本上是一致，主要如下：

1、妊娠期處理  預(yù)防死胎為血型不合防治中的關(guān)鍵，有以下措施：

(1)以往分娩史、輸血史：凡上一胎有病理性黃疸、貧血、或明確診斷為Rh溶血病者，或?yàn)樗[胎兒、死胎者，均應(yīng)警惕本胎有發(fā)生血型不合溶血病的可能。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：先檢查孕婦血型，若為Rh陰性或O型，應(yīng)檢查丈夫血型。若夫婦血型不合則測(cè)孕婦抗體，此在Rh溶血病尤為重要。第1次測(cè)定一般可在妊娠第16周進(jìn)行，作為抗體基礎(chǔ)水平。然后于28～30周做第2次測(cè)定，以后隔2～4周重復(fù)1次以監(jiān)測(cè)抗體上升速度。

(3)預(yù)防性治療：夫婦血型不合時(shí)，應(yīng)對(duì)孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，設(shè)法提高胎兒抵抗力及孕婦免疫力。

①中藥治療：用茵陳蒿湯(茵陳30g，制大黃6g，黃芩15g，甘草3g)結(jié)合辨證加減，自抗體效價(jià)升高時(shí)起，每天1劑煎服，直至分娩。此方劑有抑制抗A、抗B和抗D抗體的作用。

②綜合治療：為提高胎兒抵抗力，于孕早、中、晚期各進(jìn)行10天的綜合治療。包括25%葡萄糖液40ml及維生素C 500mg每天靜注1次，維生素E 100mg，1次/d，氧吸入1次/d，每次20min。預(yù)產(chǎn)期前2周開始口服苯巴比妥10～30mg 3次/d，以加強(qiáng)胎兒肝細(xì)胞葡萄糖醛酸酶與膽紅素結(jié)合的能力，減少新生兒膽紅素腦病的發(fā)生。

(4)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)：定期B超檢查，觀察胎兒發(fā)育情況及有無水腫。如疑為溶血病或水腫胎兒，更須密切行B超檢查，并在B超監(jiān)護(hù)下行羊膜腔穿刺，進(jìn)行診斷與治療。

(5)胎兒宮內(nèi)輸血：宮內(nèi)輸血可以挽救一部分嚴(yán)重溶血且胎齡過小的胎兒，藉以延長(zhǎng)胎齡，直至胎肺成熟，再進(jìn)行終止妊娠。

①胎兒腹腔內(nèi)輸血：在孕22～34周間，取與胎兒同型且無抗體的血液50～100ml，在B超引導(dǎo)下，用長(zhǎng)針刺入胎兒腹腔內(nèi)注入。酌情1～4周進(jìn)行1次。

②臍靜脈輸血：在B超引導(dǎo)下，行臍靜脈穿刺，不僅可取血液檢查胎兒血型，且可通過臍靜脈直接注入血液。

(6)血漿置換術(shù)：Rh血型不合孕婦，在孕中期(24～26孕周)，胎兒水腫未出現(xiàn)前，可進(jìn)行血漿置換術(shù)。300ml血漿可降低一個(gè)比數(shù)的滴定度。此法比直接胎兒宮內(nèi)輸血，或新生兒換血安全，但需血量較多。

(7)終止妊娠的指征：妊娠越近預(yù)產(chǎn)期，抗體產(chǎn)生越多，對(duì)胎嬰兒的危害也越大。原則為既防止死胎、又防止因過早終止妊娠而致早產(chǎn)兒死亡。根據(jù)過去分娩史、抗體效價(jià)滴定度、胎兒胎盤功能，以及參照羊水中膽紅素含量(正常值為0.513～1.026μmol/L，如增加至3.42μmol/L，則提示胎兒有嚴(yán)重溶血)及L/S比值等加以綜合考慮，以選擇恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠日期及方法。

ABO血型不合者，病情較輕時(shí)，一般不需提前終止妊娠。如抗體效價(jià)達(dá)1∶512，提示溶血較嚴(yán)重，如胎兒已成熟可考慮提前終止妊娠。妊娠足月或近足月，預(yù)測(cè)胎兒已成熟，應(yīng)適時(shí)引產(chǎn)，脫離母體的不良環(huán)境。

2、分娩期處理  孕婦于預(yù)產(chǎn)期前2周提前入院。一般以自然分娩為原則，Rh血型不合需提前終止妊娠者可做剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)后縮短第二產(chǎn)程。分娩后立即斷臍以減少抗體進(jìn)入新生兒體內(nèi)。保留臍帶6cm，以1∶1000呋喃西林紗布包裹，外套消毒塑料袋，以備插管換血用。胎盤端臍靜脈采血，做血型、血常規(guī)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；另取不凝血5ml做直接Coomb試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)。Rh血型不合者，于產(chǎn)后72h內(nèi)給產(chǎn)婦肌注抗D人血丙種球蛋白300μg，以防下一胎發(fā)生胎嬰兒溶血病。

3、新生兒處理  多數(shù)患兒可不經(jīng)特殊治療而自愈。黃疸明顯者，根據(jù)血膽紅素情況予以：①藍(lán)光療法每天12h，分2次照射；②口服苯巴比妥5～8mg/(kg?d)；血膽紅素高者給予25%人血白蛋白靜脈注射1g/(kg?d)，使與游離膽紅素結(jié)合，以減少膽紅素腦病的發(fā)生；③25%葡萄糖靜脈注射；④貧血嚴(yán)重者及時(shí)輸血。