小兒病毒性心肌炎

什么是小兒病毒性心肌炎呢？小兒病毒性心肌炎是一種小兒常見的后天性心臟病，其中部分患兒起病隱匿、長年不愈，可形成擴張型心肌病，預后不良。故如何及時、準確地診斷病毒性心肌炎仍是需要進一步研究的課題.近年來，全國各地報道的小兒病毒性心肌炎的病例有所上升，但重癥病例較少，大多數(shù)為輕型病例。

因病毒性心肌炎的病情輕重懸殊，輕者癥狀不明顯，重者如治療不及時甚至會發(fā)生死亡，家長非常擔心感冒后引發(fā)病毒性心肌炎，長期遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，甚至其他更嚴重的心臟疾病。病毒性心肌炎是病毒引起的心肌局灶性或彌漫性間質(zhì)炎癥和纖維變性，溶解或壞死。其臨床表現(xiàn)具有多樣性、多變性和易變性。發(fā)病原因很多病毒都可以引起人心肌炎，其中腸道病毒是最常見的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1～6型(CVB1～6型)多見，最近研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

小兒病毒性心肌炎有哪些癥狀呢？新生兒病毒性心肌炎的病初可先有腹瀉、食少等前驅(qū)癥狀或突然起病。臨床表現(xiàn)多為非特異癥狀且累及多個臟器或類似重癥敗血癥的表現(xiàn)。據(jù)Cherry統(tǒng)計45例，喂奶困難占84%，心臟癥狀81%，呼吸急促75%，發(fā)紺72%，發(fā)熱70%，咽炎64%，肝脾大53%、雙峰型經(jīng)過35%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀27%，出血或黃疸13%，腹瀉8%。據(jù)報道，新生兒柯薩奇病毒性心肌炎超聲心動圖表現(xiàn)可呈類似擴張型心肌病，或呈心室壁瘤樣改變。新生兒心肌炎的病情進展迅猛，病死率高，預后差，易有流行傾向。

自1956年首次報道了柯薩奇B病毒引起新生兒心肌炎的流行，南非某醫(yī)院嬰兒室內(nèi)，在1個月左右時間內(nèi)有10例新生兒發(fā)病，10例中5例死亡，3例做了尸檢，心肌以炎癥及壞死為主。伴有多臟器損害。以后在羅得西亞、荷蘭及美國等先后有多次暴發(fā)流行。近年我國也有新生兒病毒性心肌炎暴發(fā)流行的報道，東北地區(qū)某醫(yī)院嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)病38例，合并心肌炎14例，其中8例除心肌損傷外伴多臟器受累并有類似重癥敗血癥的臨床表現(xiàn)，死亡8例。病原證實為柯薩奇B3及B5病毒。

小兒病毒性心肌炎究竟是怎么引起的呢？最主要的是病毒感染（95%）  很多病毒都可以引起人心肌炎，其中腸道病毒是最常見的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1～6型多見，其中以柯薩奇B1～B5型最常見；其次有柯薩奇A4、A16型；埃可病毒9、11、22病毒感染，是否發(fā)病和病情輕重都與所染病毒致病力和患兒的易感性有關。最近研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

該病的發(fā)病機制是什么呢？是否發(fā)病和病情輕重都與所染病毒致病力和患兒的易感性有關，發(fā)病機制目前研究主要集中兩個方面：

1、免疫機制

美國和日本一些學者研究證實，病毒性心肌炎細胞免疫起主導作用，病毒的局部作用次之，受親心臟性柯薩奇B病毒感染后，脾臟受刺激可產(chǎn)生自家反應性，溶細胞性T淋巴細胞，此種細胞對作為抗原的心肌細胞有自體免疫作用，對已受感染和未受感染的心肌細胞都有溶解作用，引起廣泛病變，細胞壞死嚴重，還可產(chǎn)生病毒特異性溶細胞性T淋巴細胞，病毒感染后，心肌細胞表面有被病毒改變的心肌抗原，由于T淋巴細胞能識別這種抗原，使受染心肌細胞溶解，引起炎癥，以上二種T細胞都是胸腺依賴性T細胞，切除胸腺后，病毒再感染不會發(fā)生以上反應，研究還表明同樣親心臟病毒感染，不同個體產(chǎn)生病變程度不同，有的甚至不發(fā)生病變，可能與受染者遺傳和體質(zhì)有關，此外還有的學者證明除T細胞外，還有自然殺傷細胞也參與了心肌細胞的溶解， 1987年首都兒科研究所生化免疫實驗室，在體外培養(yǎng)的小鼠心肌細胞感染柯薩奇病毒，發(fā)現(xiàn)病毒和T細胞損傷心肌的機制不同，病毒感染細胞后，在其中復制后釋出，導致細胞自溶和感染擴散;而T細胞是殺傷心肌細胞，破壞病毒復制的場所，最后導致病毒感染的終止，本病在臨床出現(xiàn)心臟癥狀時，多數(shù)受染心肌已分離不到病毒，故學者們認為心肌炎時，心肌損傷主要是T細胞介導的自體免疫機制，病毒感染是作為免疫反應的啟動者。

2、自由基的研究

氧自由基是指具有奇數(shù)電子的原子和原子團，氧是生物體內(nèi)最重要的電子受體，在氧化代謝過程中，可產(chǎn)生多種自由基，其性質(zhì)極為活躍，對組織具有很大破壞性，最常見有3種，是超氧陰離子，過氧化氫，氫氧自由基，正常心肌含有許多酶，可將其隨時清除，主要是超氧化物歧化酶，谷胱甘肽過氧化酶，過氧化物酶等，氧自由基通過對細胞脂質(zhì)，蛋白質(zhì)，糖及核酸代謝的影響，使細胞膜失去完整性，結(jié)果通透性增加，亞細胞器及核中蛋白質(zhì)，酶和核酸等破壞，細胞功能受損，細胞破壞，死亡。

既然小兒病毒性心肌炎這么嚴重，那么它有什么治療方法嗎？

1、臥床休息 在急性期至少臥床休息至熱退后3～4周，減少心臟負擔及耗氧量。心臟擴大及并發(fā)心力衰竭者，更應絕對臥床休息，病情好轉(zhuǎn)，心影縮小再開始逐漸活動。

2、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理 病人煩躁不安、心前區(qū)痛、膚痛及肌痛，應及時處理，可用解痛鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥、阿司匹林，必要時可注射嗎啡。

3、控制心力衰竭 并發(fā)心力衰竭必須及時控制，由于心肌炎對洋地黃制劑極為敏感，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，故多選用速效及速排的制劑，如毛花苷C或地高辛，劑量應使用有效量的1/2～1/3即可，在急性心力衰竭控制后即可停藥，對慢性心功能不全者多主張長期使用偏小的維持量，直至癥狀及體征明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補鉀，防止誘發(fā)嚴重心律失常。

4、腎上腺皮質(zhì)激素 經(jīng)一般治療后心力衰竭或末梢循環(huán)衰竭未能控制及有嚴重心律失常者，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松每天5～10mg/kg或地塞米松0.3～0.6mg/kg，好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松劑量開始每天1～2mg/kg，1～2周后減量。但在感染早期一般不宜應用，因激素有抑制機體對病毒的免疫力。有些學者提出使用激素治療的指征是：（1）心肌炎發(fā)生心源性休克時，可短期使用。（2）心肌炎時新出現(xiàn)的Ⅲ°房室傳導阻滯，短期應用。（3）心肌炎嚴重，其他治療無效，可在嚴密保護下試用，情況好轉(zhuǎn)后，出院在家繼用，并注意防治感染。

5、免疫抑制藥的使用

在歐洲、美國和日本從20世紀80年代以來使用潑尼松(強的松)加或不加硫唑嘌呤治療病毒性心肌炎，多用于有心力衰竭而用一般治療效果不理想的重病人，治療前后用心內(nèi)膜心肌活檢隨診，治愈率只有3.17%，好轉(zhuǎn)加痊愈占42.9%，死亡及惡化占38.1%，可見對重癥合并心衰的心肌炎，用免疫抑制藥治療只能爭取1/2的機會。少數(shù)病例長期使用這種藥物往往繼發(fā)危及生命的周身感染。

6、維生素C的應用

維生素C有促進心肌病變的恢復、改善心功能、緩解癥狀和糾正心源性休克的作用。劑量為100～200mg/(kg·次)加5%葡萄糖20ml靜脈緩注，1次/d，急性期療程4周。

7、改善心肌代謝藥物

三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C，及泛癸利酮等均可應用，1次/d，肌注，亦可靜脈緩滴極化液。

8、心肝寶

可直接作用于心臟改善心肌缺血缺氧的狀態(tài)，降低心肌耗氧量，增強心肌耐缺氧能力且具有活化T和B細胞、激活單核吞噬細胞系統(tǒng)及抑制抗體形成作用，劑量：5歲以上4粒/次，3次/d；5歲以下3粒/次，3次/d，根據(jù)目前國內(nèi)學者研究多作為綜合治療中的一種方法，單獨使用效果似不夠理想。

9、 心源性休克治療 急性重癥心肌炎可出現(xiàn)心源性休克，必須進行搶救。

輸液：為了恢復有效循環(huán)量，應靜脈輸液，但不可過多過快，防止加重心臟負擔，全天總?cè)肓?000～1200ml/m2(每天30～50ml/kg)，其中先給低分子右旋糖酐10ml/kg可在1～2h輸完，改善微循環(huán)，預防血栓，而后將余液勻速在22～23h內(nèi)輸入，有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。

維生素C：每天100～200mg/kg，開始即刻靜推、如注射后血壓上升不穩(wěn)定，半小時后再重復1次，血壓可漸正常，全天可用3～5次。

升壓藥： ①間羥胺(阿拉明)：為β受體興奮劑，可增強心肌的應激性，收縮力及周圍循環(huán)阻力，由于本藥有效作用時間短，故需將藥10～20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點，以維持血液有效濃度。 ②多巴胺：為β受體興奮劑，可增加心肌收縮力，對腎及內(nèi)臟血管擴張作用。對心率無影響。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分鐘1～10μg/kg速度緩緩靜滴。根據(jù)病兒血壓調(diào)整速度及濃度。

吸氧、糾正心律失常：必要時可用腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松每天0.2～0.4mg/kg靜點，休克好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。 10.對癥治療 煩躁不安時可用鎮(zhèn)靜藥，有感染時可給抗生素。

當自己的小孩子得了病毒性心肌炎了，該如何飲食呢？有哪些飲食原則呢？

1、有營養(yǎng)易消化：病毒性心肌炎患者要調(diào)補氣血；飲食清淡易消化低脂肪高蛋白之品。

2、須少食多餐，不宜進食過飽，尤其晚餐，以免增加心肌負擔，可選用蓮子、大棗、山藥、桂圓、甲魚等。黃梅天氣，病人往往癥狀明顯，可以沙參加玫瑰花，老鴨湯。

3、要多吃富含維生素B，維生素C之品，多吃新鮮蔬菜水果，可用一些食療。黃芪加紅棗；百合加玉米須;蓮子豬心湯。

4、避免油膩刺激性食品，特別是急性期禁食刺激性食物，如咖啡、辣椒。多食用纖維之品。

5、心肌炎病人盡量保持大便通暢，所以多進食粗纖維之品。

心肌炎患者在飲食上沒有過多的忌口。但要視身體狀況逐漸的進行溫補。溫補指食性溫熱的食物，如牛肉、羊肉、黃鱔、甜食、紅棗、桂圓、荔枝以及蔥姜辛辣的食品等。體弱多病怕冷的女性常吃這類食品可幫助升火，改善怕冷的感覺，從而增強體質(zhì)?；加行募⊙?、冠心病者，宜服一些人參粉，可以安神強心，降壓通脈。