異位妊娠

當受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的異常妊娠過程，稱為異位妊娠（包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等），俗稱宮外孕（僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內）。

異位妊娠的發(fā)生率近年有上升趨勢。其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。

輸卵管妊娠后，管腔狹小，管壁薄缺乏粘膜下組織，其基層亦遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時又不能形成完好的蛻膜，不能適應胎兒的生長發(fā)育，因此，當輸卵管妊娠發(fā)展到一定限度，可發(fā)生以下情況：輸卵管妊娠流產、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)性腹腔妊娠。

1、輸卵管妊娠流產：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產。若形成輸卵管完全流產，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產，導致反復出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時流入腹腔。

2、輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內即可發(fā)生大量腹腔內出血使患者陷于休克，亦可反復出血，在盆腔內與腹腔內形成血腫。輸卵管問質部妊娠雖少見，但后果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由于此處血運豐富，其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴重，往往在短時期內發(fā)生大量的腹腔內出血。輸卵管妊娠流產或破裂，若內出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡可逐漸吸收。但反復內出血所形成的盆腔血腫不能及時消散，血腫機化變硬并與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。

3、繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內，多數死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。

如果出現停經、腹痛、陰道流血、腹部有包塊等癥狀，就要考慮是否存在異位妊娠的可能。異位妊娠的臨床表現與受精卵的著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與久暫等有關。首先，來看看受精卵有無破損的主要癥狀。

一、未破損型：由于孕卵在輸卵管著床發(fā)育，胞絡瘀阻，氣血運行不暢，故形成一側包塊，壓痛隱痛。孕卵滯于子宮外，生長受阻，故陰道出血時瀝，脈弦滑為妊娠之征。

二、已破損型：指輸卵管妊娠流產或破裂（一）休克型：孕卵停滯于子宮外，脹破脈絡，故突發(fā)下腹劇痛，絡傷血崩，陰血暴亡，氣隨血脫，致面色蒼白、四肢厥冷、冷汗淋漓、惡心嘔吐、煩躁不安、血壓下降或測不到，脈微欲絕或脈細無力。

（二）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破裂后，時間不長，病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生內出血的可能。脈絡破損，傷絡而血溢，血不循經而成瘀，瘀血阻滯不通，腹痛拒按，壓痛反跳痛，陰道少量出血，腹痛逐漸減輕，血壓平穩(wěn)，脈細微。

（三）包塊型：輸卵管妊娠破裂時間長，腹腔內出血已形成血腫包塊者。絡傷血溢于少腹成瘀、瘀積成癥，故血腫包塊形成。（陳舊性宮外孕）腹痛逐漸消失，可有下腹墜脹及便意感，陰道出血停止；舌質黯或正常，苔薄白，脈細澀為瘀血內阻。

一般來說，異位妊娠的主要癥狀如下：

1、停經：大都有停經6~8周。約有20%~30%患者無明顯停經史，可能未仔細詢問病史，將不規(guī)則陰道流血誤認為末次月經，或由于月經僅過幾天，不認為是停經。

2、腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂前，由于胚胎在輸卵管內逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產或破裂時，患者突感一側下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮凹陷處時，出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴散，血液刺激膈肌時，可引起肩胛部放射性疼痛。

3、陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經。流血可伴有蛻膜管形或蛻膜碎片排出。陰道流血系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶除去后，方能停止。

4、暈厥與休克：由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，重者出現休克。出血越多越快，癥狀出現也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成比例。

5、腹部包塊：當輸卵管妊娠流產或破裂所形成的血腫時間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。

由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙受精卵孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留著床發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。導致異位妊娠的原因有以下幾種：

1、輸卵管炎癥可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。

2、輸卵管手術輸卵管絕育術后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導致輸卵管妊娠可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術；因不孕經接受過輸卵管分離黏連術，輸卵管成形術，如輸卵管吻合術、輸卵管開口術等；曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10%～20%。

3、放置宮內節(jié)育器（IUD）IUD與異位妊娠發(fā)生的關系，已引起國內外重視。隨著IUD的廣泛應用，異位妊娠發(fā)生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內節(jié)育環(huán)的異物反應，引起宮內白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內環(huán)境，妨礙了孕卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內的受精和著床，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機會相對增加。

4、輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良常表現為輸卵管過長，肌層發(fā)育差、黏膜膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌、孕激素的調節(jié)。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。

5、受精卵游走卵子在一側輸卵管受精，受精卵經宮腔或腹腔進入對側輸卵管稱受精卵游走。移行時間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側輸卵管內著床形成輸卵管妊娠。

6、輔助生育技術從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物應用，以及體外受精–胚胎移植（1VF—ET）或配子輸卵管內移植（GIFT）等，均有異位妊娠發(fā)生，且發(fā)生率為5%左右，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高。其相關易患的因素有術前輸卵管病變、盆腔手術史、移植胚胎的技術因素、置入胚胎的數量和質量、激素環(huán)境、胚胎移植時移植液過多等。

7、其他輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。也有研究認為胚胎本身的缺陷、人工流產、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關。

異位妊娠的診斷，通?？梢酝ㄟ^體征就可以判斷出來。如果患者的體征符合以下標準，基本就可以判斷是異位妊娠了。

1、一般情況：腹腔內出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現面色蒼白，脈快而細弱，血壓下降等休克表現。體溫一般正常，休克時可略低，腹腔內血液吸收時可略高，但不超過38℃。

2、腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以病側為甚，但腹肌緊張稍輕。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。

3、盆腔檢查：陰道內常有少量血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯。

當診斷有困難時，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，醫(yī)生一般會采用以下輔助檢查有助于確診。

1、孕酮測定：異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價值，盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免測定），常提示異常妊娠，其準確率在90%左右。

2、妊娠試驗：妊娠試驗可為陽性。

3、陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可以抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。無內出血、內出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。內出血量多，腹部檢查有移動性濁音，亦可經下腹一側作腹腔穿刺。

4、超聲診斷：B型超聲顯象對診斷異位妊娠有幫助。異位妊娠的聲像特點：1、異位妊娠時，子宮雖增大但宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區(qū)。2、B超顯像一般要到停經7周時，才能查到胚芽與原始心管搏動。3、輸卵管妊娠流產或破裂后，則宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征。

5、子宮內膜病理檢查：是依靠診斷性刮宮協助診斷，目的在于排除宮內妊娠流產。

6、腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準確性。腹腔內大量出血或有休克者，禁作腹腔鏡檢查。

7、診斷性刮宮：在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術，獲取子宮內膜進行病理檢查。但異位妊娠的子宮內膜變化并無特征性，可表現為蛻膜組織，高度分泌相伴有或不伴A–S反應，分泌相及增生相多種。子宮內膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。

8：其他生化標記：近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結合，發(fā)現血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無流產、胚胎是否死亡的鑒別。

在診斷異位妊娠時，要與以下病癥鑒別診斷：

1、早期妊娠先兆流產先兆流產腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，無內出血表現。B超可鑒別。

2、卵巢黃體破裂出血黃體破裂多發(fā)生在黃體期，或月經期。但有時也難與異位妊娠鑒別，特別是無明顯停經史，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結合β–HCG進行診斷。

3、卵巢囊腫蒂扭轉患者月經正常，無內出血征象，一般有附件包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛，經婦科檢查結合B超即可明確診斷。

4、卵巢巧克力囊腫破裂出血患者有子宮內膜異位癥病史，常發(fā)生在經前或經期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹，經陰道后穹隆穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現內出血征象。

5、急性盆腔炎急性或亞急性炎癥時，一般無停經史，腹痛常伴發(fā)熱，血象、血沉多升高，B超可探及附件包塊或盆腔積液，尿HCG可協助診斷，尤其經抗炎治療后，腹痛、發(fā)熱等炎性表現可逐漸減輕或消失。

6、外科情況急性闌尾炎，常有明顯轉移性右下腹疼痛，多伴發(fā)熱，惡心嘔吐，血象增高；輸尿管結石，下腹一側疼痛常呈絞痛，伴同側腰痛，常有血尿，結合B超和X線檢查可確診。

對于異位妊娠患者的治療，治療原則以手術治療為主，其次是非手術治療。

手術治療手術方式有兩種，一是切除患側輸卵管，即根治性手術，可經剖腹或腹腔鏡下手術；一是保留患側輸卵管手術，即保守性手術。

1、輸卵管切除術：輸卵管妊娠若已生育者，一般采用輸卵管切除術，尤其適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者。病情較緩或有條件者，可作腹腔鏡手術，并根據對側輸卵管的情況結合患者有無生育要求酌情處理。

輸卵管間質部妊娠，應爭取在破裂前手術，以避免可能威脅生命的出血。手術應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。需保留生育功能者可切除患處后將輸卵管移植于宮角處。若遇間質部妊娠破裂，應盡快手術搶救，常是在抗休克的同時進行手術，先鉗夾骨盆漏斗韌帶及子宮角部止血，切除間質部妊娠，應注意充分止血、縫合。不留縫隙。

2、輸卵管保守性手術（保留輸卵管手術）：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管有明顯病變者。應根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠可行擠壓術；壺腹部妊娠行輸卵管切開取胚術；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及端端吻合術。若采用顯微外科技術可提高術后妊娠率。保守性手術除開腹進行外，尚可經腹腔鏡檢查。

手術后，要注意以下事項：

（一）術后早期下床活動，可預防深靜脈血栓形成，促進腸蠕動恢復及傷口愈合。

（二）向患者解釋術后由于子宮脫膜剝脫，出現少量的陰道出血，屬正?，F象。注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。

（三）術后留置尿管應保持外陰清潔，防止尿道感染，拔除尿管后適當飲水，定期小便，盡快自解小便。

（四）異位妊娠多有內出血及失血的癥狀，術后腸胃功能恢復后，注意飲食調養(yǎng)，進食容易消化，高蛋白、高維生素及含鐵豐富的食物，如雞、豬瘦肉、魚、蛋類等血肉有情之品，可用大棗、當歸、阿膠、雞血藤、黃精等補血養(yǎng)血。

異位妊娠的非手術治療——藥物治療異位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕殺胚中藥湯劑，宜飯前溫服，對異位妊娠穩(wěn)定型，包塊型的患者應用活血化瘀，佐以益氣的湯劑，宜飯后溫服。

前列腺素（PG）：是一種溶黃體劑，使黃體產生的孕酮減少。也有醫(yī)者認為PG，尤其是PGF2。能增加輸卵管的蠕動及輸卵管動脈痙攣，使胚胎流產或死亡。

米非司酮（RU486）：為炔諾酮類衍生物，是一種宮內妊娠的化學墮胎藥，為黃體期孕酮拮抗劑，主要作用于子宮內膜，能與內源性孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，其作用的靶組織主要是含高濃度孕激素受體的蛻膜組織，用藥后使體內HCG水平急劇下降，69巢黃體溶解，引起蛻膜、絨毛變性導致出血，阻止胚胎發(fā)育。早期異位妊娠的殺胚作用·于是利用這一特性。常用劑量為50一100mg，每日2次，空腹口服，3天為1療程。用藥量300Pk，600mg。

前列腺素（PG）：是一種溶黃體劑，使黃體產生的孕酮減少。也有醫(yī)者認為PG，尤其是PGF2。能增加輸卵管的蠕動及輸卵管動脈痙攣，使胚胎流產或死亡?？稍诟骨荤R下將F2。o.5—1.5mg注入輸卵管妊娠部位和卵巢黃體部位。但如用量大，或全身用藥，易生心血管副作用，如心律失常、肺水腫等。

氯化鉀：與MTx相比，氯化鉀相對無副作用。主要作用于胎兒心臟，使心搏停止，胎兒死亡，用于有胎心搏動的異位妊娠的局部治療，氯化鉀對滋養(yǎng)層細胞無作用，可以繼續(xù)侵蝕輸卵管引起輸卵管破裂，故可將氯化鉀與MTX同用。治療方法：在B超導弓t下注入20％氯化鉀o.5m1至胚囊，但局部包塊不易吸收。

高滲葡萄糖：高滲葡萄糖可引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細胞壞死，進而使妊娠胚胎組織壞死吸收，主要用于局部治療。用高滲葡萄糖治療輸卵管妊娠安全有效，無副作用。特別是對宮內宮外復合妊娠，對官內妊娠有生育要求的患者尤為適用。治療方法：B超引導下經腹或經陰道穿刺將50％葡萄糖液5—20m1注入異位妊娠部位。

異位妊娠的急救措施：

1、詢問病史、月經史、有否停經、有否早孕反應。

2、防止震動，減少病人體位變動，要平臥。

3、在條件允許的情況下先行補液，緊急轉院處理。

日常生活中，防護措施得當，是可以預防異位妊娠的。

1、懷孕以及正確避孕：選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生。

2、及時治療生殖系統(tǒng)疾?。貉装Y是造成輸卵管狹窄的罪魁禍首，人工流產等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內膜進入輸卵管的幾率，進而導致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生。

3、嘗試“體外受孕：如果曾經有過一次宮外孕，那么再次出現宮外孕的可能性足以摧毀女人做母親的信心。一個健康寶寶的誘惑當然值得女人為此鋌而走險，但科學也為女人提供了更多幫助，比如可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之后，受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育。